| Diebstahl eines Fahrrades |
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| Versicherungsscheinnummer |
| Vers.schein Nummer* |
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| Schadenart* |
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| Angaben zum Versicherungsnehmer |
| Anrede* |
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| Ihr Name* |
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| Ihr Vorname* |
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| Straße / Hausnummer* |
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| PLZ* |
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| Stadt* |
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| Telefon* |
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| E-Mail* |
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| Angaben zum Fahrrad |
| Marke* |
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| Typ* |
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| Rahmennummer* |
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| Vom Schaden betroffene Sachen. Info* |
(Restzeichen: 2500)
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| Angaben zum Schaden |
| Datum Schadentag* |
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| Straße / PLZ und Ort des Diebstahls* |
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| Uhrzeit Schadentag* |
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| Verwendetes Fahrradschloss / Marke / Typ* |
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| Genaue Schadenschilderung* |
(Restzeichen: 2500)
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| Wo war das Fahrrad zum Zeitpunkt des Schadens abgestellt?* |
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| An welchem Gegenstand war das Fahrrad angeschlossen?* |
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| Falls das Fahrrad in einem Raum untergebracht war, war dieser abgeschlossen? |
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| Waren Einbruchspuren zu erkennen? |
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| Allgemeine Fragen |
| Bestehen noch andere Versicherungen für Fahrraddiebstahlschäden?* |
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| Wenn ja, bei welchem Versicherer? |
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| Wie lautet die Versicherungsschein-Nr.? |
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| Bankverbindung |
| IBAN* |
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| Geldinstitut |
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| Kontoinhaber |
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